Klik op "Verzenden" om uw toetreding door te sturen.
U wordt lid na ontvangst van uw betaling. Uw lidkaart zal u daarna toegestuurd worden.
Dank voor uw toetreding !
Titel (bv. Mw - Mejuff. - Dhr) : ........................................
Naam * : ...............................................................................
Voornaam * : .......................................................................
Straat en Nr. * : .....................................................................
Postcode * : Gemeente * :
Land * : ................................................................................
Telefoon : E-mailadres * :
Geboorteplaats en -datum : ...............................................
Beroep : ................................................................................
Hoe leerde U Pro Belgica kennen ? .................................
Student : 6 EUR / Individueel lid : 12,50 EUR / Locale vereniging : 15 EUR
Nationale vereniging : 20 EUR / Steunend lid : vanaf 25 EUR
Door storting op bankrekening nr 001-0528556-79 van Pro Belgica VZW
(voor betalingen uit het buitenland : IBAN: BE58 0010 5285 5679; BIC: GEBA BEBB)
Ik wens lid te worden en stort het bedrag van * ............ €
Datum van toetreding : ......................................................
